Tumori del sistema nervoso centrale

Tumori primitivi del sistema nervoso centrale


Epidemiologia

I tumori primitivi del sistema nervoso centrale sono tumori che originano dalle cellule che compongono il cervello e il midollo spinale (neuroni, astrociti, olgiodendrociti, cellule ependimali) e dagli involucri che avvolgono queste strutture dette meningi (in particolare la dura madre).

Sono tumori estremamente rari, rappresentando il 10% di tutte le neoplasie con un’incidenza stimata di circa 10 nuovi casi ogni 100.000 abitanti all’anno. Essi sono tuttavia gravati da un’alta mortalità (rischio di morte) e morbidità (rischio di provocare gravi conseguenze funzionali), dovute al fatto che crescono in prossimità di struttura critiche ad alto contenuto funzionale.

Classificazione

I tumori cerebrali sono classificati principalmente in tumori intra-assiali (localizzati all’interno del tessuto cerebrale) ed extra-assiali (localizzati all’esterno del tessuto cerebrale). Possono essere inoltre classificati in base alla loro localizzazione anatomica in tumori emisferici, tumori ipotalamo-ipofisari (diencefalici), tumori della regione pineale, tumori della base cranica e tumori della fossa cranica posteriore. In particolare nell’adulto prevalgono i tumori sovratentoriali (80% dei casi), mentre nel bambino quelli sottotentoriali, anche detti della fossa cranica posteriore (60%).

I tumori relativamente più frequenti sono quelli che originano dalle cellule che costituiscono l’impalcatura strutturale dei neuroni, le cellule gliali, e sono detti gliomi. Essi rappresentano più della metà di tutte le neoplasie primitive del cervello nel soggetto adulto. In base al tipo di cellula gliale da cui origina il tumore, i gliomi possono essere sotto-classificati in tre grandi sottogruppi: astrocitomi, oligodendrogliomi, ependimomi.

Al secondo posto per incidenza ci sono i meningiomi, tumori che originano dall’involucro meningeo del cervello e del midollo spinale. A differenza dei gliomi, essi sono tumori extra-assiali, ovvero tumori che crescono al di fuori del tessuto cerebrale. Sono tendenzialmente benigni, ma in alcuni casi posso anche avere caratteristiche di atipia ed anaplasia (meningiomi atipici, meningiomi anaplastici). Questi aspetti li rendono progressivamente più aggressivi anche nei confronti del tessuto cerebrale.
In ordine di frequenza decrescente vi sono gli adenomi ipofisari, tumori benigni che crescono all’interno della ghiandola ipofisaria, una piccola ghiandola che si trova al centro del cranio e che secerne ormoni, che regolano l’attività di tutte le altre ghiandole dell’organismo. Essendo tumori ghiandolari, in base alla capacità o meno di secernere specifici ormoni, essi possono essere classificati in: adenomi secernenti e non-secernenti. Gli adenomi non-secernenti danno segni clinici della loro presenza per la compressione di strutture anatomiche adiacenti, come ad esempio le vie ottiche, causando deficit di vista o di campo visivo. I tumori secernenti invece possono associarsi a sintomi sistemici legati alla produzione di ormoni specifici, mimando disturbi ghiandolari.

Nei bambini i tumori cerebrali sono relativamente più frequenti, rappresentando, per incidenza, la prima tipologia di neoplasia solida e il 20% di tutte le neoplasie dell’età infantile.
Al contrario degli adulti, nei bambini prevalgono nettamente i tumori situati nella fossa cranica posteriore (cervelletto, tronco dell’encefalo). Anche nei casi pediatrici, i gliomi rappresentano l’istologia più frequente. Di seguito, il medulloblastoma, una forma tumorale del cervelletto caratteristica dell’infanzia, ad alta invasività ma con ottime potenzialità terapeutiche, quindi forme estremamente più rare come i craniofaringiomi. Questi ultimi sono dei tumori disembriogenetici, ovvero derivati da residui di tessuto embrionario. Si localizzano caratteristicamente in prossimità della ghiandola ipofisaria, mimando in parte, per caratteristiche cliniche, gli adenomi ipofisari non-secernenti.

Anatomia patologica

In base a specifiche caratteristiche biologiche, l’aggressività clinica di queste malattie può essere classificata in 4 gradi principali:

  • I grado. Corrisponde alla patologia benigna.
  • II grado. Benché mantenga sostanziali caratteristiche di benignità, è correlato ad una maggiore aggressività locale con tendenza alla recidiva.
  • III e IV grado. Sono definiti alti gradi, poiché rappresentano gradi di malignità e aggressività clinica crescente. In particolare il III grado presenta alterazioni in senso anaplastico, mentre il IV grado si riconosce per la presenza di necrosi (morte cellulare dovuta all’elevato ritmo di crescita del tumore).

Storia naturale

Circa il 30% dei tumori cerebrali nell’adulto ha caratteristiche di malignità biologica, mentre i restanti due terzi è rappresentato da tumori benigni o con caratteristiche biologiche borderline.

Il tasso di patologie maligne raddoppia in frequenza nei casi dei tumori pediatrici.

La sopravvivenza nella patologia maligna è ad oggi ancora molto limitata. Il peggior dato registrato è relativo al glioblastoma multiforme (glioma di IV grado) con il 5% di tasso di sopravvivenza a 5 anni.

L’incidenza dei tumori primitivi cerebrali è in costante aumento. Questo fatto è dovuto soprattutto all’esposizione ad elementi ambientali come le radiazioni ionizzanti e alla diffusione di alcune sostanze tossiche. Tuttavia il progresso nell’ambito delle terapie oncologiche e della neurochirurgia in questi ambiti ha sostanzialmente modificato l’impatto di queste malattie sulla vita dei pazienti. Fondamentale è il ruolo della ricerca clinica e pre-clinica in questo settore.

Clinica

La clinica dei tumori cerebrali è legata soprattutto all’aumento della pressione all’interno del cranio (ipertensione intracranica o endocranica), dovuto alla crescita della tumore e al gonfiore da esso generato (edema cerebrale). I segni caratteristici di ipertensione intracranica sono il vomito a getto, soprattutto alla mattina, la cefalea e i disturbi dell’acuità visiva.
All’aumento della pressione intracranica partecipa talvolta anche lo sviluppo di idrocefalo, ovvero la dilatazione delle cavità liquide presenti all’interno del cervello (ventricoli cerebrali), dovuta all’ostruzione del flusso liquorale.
Altri sintomi possono essere:

  • Crisi epilettiche (segno di irritazione della corteccia cerebrale). Esse possono essere generalizzate (la classica perdita di coscienza associata a tremori scuotenti “crisi tonico-cloniche“, rilascio sfinterico, morsus) o parziali (senza perdita di coscienza, ma con sintomi localizzati a carattere accessuale e transitorio, come ad esempio formicolii, dette parestesie, tremori limitati ad alcuni arti, assenze, alterazioni transitorie della parola).
  • Disturbi neurologici specifici legati alla sede della neoplasia, come ad esempio la comparsa di un calo di forza ad un arto o di metà corpo (monoparesi, monoplegia, emiparesi, emiplegia, emisindrome sensitivo-motoria, deficit di campo visivo).
  • Alterazioni comportamentali (aggressività, abulia, rallentamento psico-motorio).
  • Disturbi del linguaggio (afasia, disfasia, disartria).
  • Decadimento cognitivo.

Diagnosi

La diagnosi di un tumore cerebrale avviene in prima battuta attraverso una TC encefalo che dimostra la presenza di una lesione espansiva (intra- o extra-assiale), l’eventuale edema cerebrale ad essa associato, e la dislocazione delle strutture adiacenti (shift). Sulla scorta del risultato della TC è necessario, ad ulteriore approfondimento, eseguire una RM encefalo con il mezzo di contrasto, che consente di caratterizzare meglio la natura della lesione cosi come i suoi rapporti anatomici. La RM, se effettuata su una macchina ad alto campo, può avvalersi di sequenze che consentano di ricostruire i fasci di sostanza bianca (fiber tracking) e di definire le aree funzionali adiacenti al tumore (RM funzionale). Un’ ulteriore variante della RM è la spettroscopia, che consente di definire la composizione chimica del tumore. In ogni caso la diagnosi definitiva è sempre istologica.

E’ pertanto necessario procedere alternativamente all’intervento chirurgico di asportazione o ad una biopsia, qualora l’intervento non fosse possibile. La tecnica bioptica più precisa è la biopsia stereotassica. E’ una tecnica che utilizza un sistema di coordinate cartesiane (x, y, z), legate al posizionamento di un casco stereotassico solidale alla testa del paziente, e consente di definire con una precisione quasi assoluta un qualsiasi target all’interno della cranio. Accanto alla tecnica stereotassica, si è recentemente sviluppata una tecnica analoga, che non si avvale più del casco stereotassico ma della tecnologia di navigazione cerebrale (neuronavigazione, un vero e proprio sistema GPS), ed è detta biopsia cerebrale frame-less.

Trattamento

Il trattamento dei tumori cerebrali è multimodale, ovvero si avvale della combinazione di chirurgia, chemioterapia e radioterapia. E’ fondamentale pertanto che vi sia una comunicazione continua tra le diverse figure professionali, neurochirurgo, radioterapista, oncologo, anatomopatologo e neuroradiologo per la discussione dei casi e per la decisione in merito al percorso terapeutico migliore di ogni singolo paziente. Le terapie devono necessariamente essere individualizzate sul singolo paziente. Il Dr. Gagliardi è il referente per la neurochirurgia della Disease Unit di Neuroncologia.

La chirurgia ha lo scopo di asportare quanto più tessuto patologico possibile nel rispetto del mantenimento delle funzioni cerebrali (maximal safe resection). L’accesso chirurgico è consentito da una finestra che si pratica nella calotta cranica, detta craniotomia.

L’intervento di craniotomia viene eseguito in regime di anestesia generale. Si incide la cute dietro l’attaccatura dei capelli. L’incisione è modellata in base alle necessità chirurgiche. I capelli vengono rasati lo stretto indispensabile. Si pratica una finestra di osso cranico detta craniotomia, si apre al membrana che riveste il cervello, la “dura madre“, e si approccia il tumore. Al termine, la dura madre viene richiusa, l’opercolo osseo viene riposizionato nella sua sede naturale e la feria viene richiusa mantenendo un tubicino di drenaggio. Il risveglio dei paziente avviene dopo aver eseguito una TC encefalo di controllo, in terapia intensiva. Non sono interventi dolorosi.

Come terapie successive, dette terapie adiuvanti, ovvero di supporto alla chirurgia, ci sono la chemioterapia, uno dei farmaci ad oggi più utilizzati sono la tomozolomide e le nistrosuree e la radioterapia convenzionale/tomoterapia.

Negli ultimi anni sono stati fatti progressi incredibili nel trattamento di queste patologie, in termini di sviluppo di nuove tecnologie e nuove terapie adiuvanti a supporto della chirurgia.

Il Dr. Gagliardi è da sempre coinvolto in attività di ricerca clinica e pre-clinica sui tumori cerebrali, con la finalità di scoprire nuovi marker di malattia e molecole da utilizzare come bersagli terapeutici per il trattamento di queste patologie. Al San Raffaele in particolare, sono attualmente attivi numerosi protocolli di ricerca e terapie sperimentali sui tumori cerebrali.

Tra gli istotipi epidemiologicamente più rilevanti vanno citati i seguenti:

GLIOMI

MENINGIOMI

NEURINOMI

ADENOMI

CRANIOFARINGIOMI

LINFOMI CEREBRALI