Tumori del sistema nervoso centrale

Tumori primitivi del sistema nervoso centrale


Epidemiologia

I tumori primitivi del sistema nervoso centrale sono tumori che originano dalle cellule che compongono il cervello e il midollo spinale (neuroni, astrociti, olgiodendrociti, cellule ependimali) e dagli involucri che avvolgono queste strutture dette meningi (in particolare la dura madre). Sono tumori estremamente rari con un’incidenza stimata di circa 10 nuovi casi ogni 100.000 abitanti all’anno. Tuttavia sono gravati da un’alta mortalità (rischio di morte) e morbidità (rischio di provocare gravi conseguenze funzionali), dovute al fatto che crescono in prossimità di struttura critiche ad alto contenuto funzionale.

Classificazione

I tumori relativamente più frequenti sono quelli che originano dalle cellule che costituiscono l’impalcatura strutturale dei neuroni, ovvero le cellule gliali, e sono detti gliomi. Essi rappresentano più della metà di tutte le neoplasie primitive del cervello nel soggetto adulto. In base al tipo di cellula gliale da cui originano, i gliomi possono essere sotto-classificati in tre grandi famiglie:

  • astrocitomi
  • oligodendrogliomi
  • ependimomi

Al secondo posto per frequenza ci sono i meningiomi, tumori che originano dall’involucro meningeo del cervello e del midollo spinale. A differenza dei gliomi, essi sono definiti come tumori extra-assiali, ovvero tumori che crescono al di fuori del tessuto nervoso. Sono tendenzialmente benigni, ma in alcuni casi posso anche avere caratteristiche di atipia ed anaplasia (meningiomi atipici, meningiomi anaplastici).
In ordine di frequenza decrescente vanno citati, quindi, gli adenomi ipofisari, tumori benigni che crescono all’interno della ghiandola ipofisaria. Essendo tumori ghiandolari, in base alla capacità di secernere specifici ormoni essi possono essere classificati in: adenomi secernenti e non-secernenti.

Nei bambini i tumori cerebrali sono relativamente più frequenti, rappresentando per incidenza la prima neoplasia solida per frequenza e il 20% di tutte le neoplasie dell’età infantile.
Al contrario degli adulti, nei bambini prevalgono nettamente i tumori della fossa cranica posteriore, la sede anatomica dove sono localizzati il cervelletto e il tronco dell’encefalo. Anche nei casi pediatrici, i gliomi sono l’istotipo più frequente. Di seguito troviamo il medulloblastoma, una forma tumorale del cervelletto caratteristica dell’infanzia, e forme estremamente rare come ad esempio il craniofaringioma.

Anatomia patologica

In base a specifiche caratteristiche biologiche, l’aggressività clinica di queste malattie può essere ricondotta a 4 gradi principali:

  • I grado, corrisponde alla patologia benigna
  • II grado, benché mantenga sostanziali caratteristiche di benignità, è correlato ad una maggiore aggressività locale con tendenza alla recidiva
  • gradi III e IV sono definiti alti gradi, poiché rappresentano gradi di crescente malignità e aggressività clinica.

Storia naturale

Circa il 30% dei tumori nell’adulto sono maligni, mentre i restanti due terzi sono benigni o borderline.

Il tasso di malignità raddoppia nel bambino.

La sopravvivenza nella patologia maligna è molto ridotta. Il peggior dato registrato è per il glioblastoma multiforme (glioma di IV grado) con il 5% dei pazienti che sopravvivono per più di 5 anni.

L’incidenza dei tumori primitivi cerebrali è in costante aumento. Questo fatto è dovuto soprattutto ad elementi ambientali come le radiazioni e la diffusione di alcune sostanze tossiche.

Clinica

La clinica dei tumori cerebrali è legata soprattutto all’aumento della pressione all’interno della scatola cranica (ipertensione intracranica) dovuto alla crescita della lesione e al gonfiore da essa generato (edema cerebrale); caratteristici segni di ipertensione intracranica sono il vomito a getto mattutino, la cefalea e i disturbi dell’acuità visiva.
All’aumento della pressione intracranica partecipa talvolta lo sviluppo di idrocefalo, ovvero la dilatazione delle cavità liquide presenti all’interno del cervello (ventricoli cerebrali), dovuta all’ostruzione del flusso liquorale.
Altri sintomi possono essere:

  • crisi epilettiche (segno di irritazione della corteccia cerebrale)
  • disturbi neurologici specifici legati alla sede della neoplasia, come ad esempio la comparsa di un calo della forza ad un arto o a livello di metà corpo (emiparesi, emiplegia, emisindrome sensitivo-motoria, deficit del campo visivo)
  • alterazioni comportamentali (aggressività, abulia, rallentamento psico-motorio)
  • disturbi del linguaggio (afasia, disfasia, disasartria)
  • decadimento cognitivo

Diagnosi

La diagnosi di un tumore cerebrale avviene attraverso una TC encefalo che dimostra la presenza di una lesione espansiva (intra- o extra-assiale), l’eventuale edema cerebrale associato, e la dislocazione delle strutture adiacenti (shift). Sulla scorta del risultato della TC è necessario un ulteriore approfondimento mediante una RM encefalo con mezzo di contrasto che consente di caratterizzare meglio la natura della lesione cosi come i rapporti anatomici. La RM se effettuata su una macchina ad alto campo può avvalersi di sequenze che consentano di ricostruire i fasci di sostanza bianca (fiber traccino) e di definire le aree funzionali adiacenti al tumore (RM funzionale). Un’ ulteriore variante della RM è la spettroscopia che consente di definire la composizione chimica del tumore. In ogni caso la diagnosi definitiva è sempre istologica. E’ pertanto necessario procedere o all’intervento chirurgico di exeresi o ad una biopsia. La tecnica bioptica più precisa è la biopsia stereotassica, ovvero una tecnica che utilizzando un sistema di coordinate cartesiane legate al posizionamento di un casco solidarizzato alla testa del paziente consente di definire con una precisione quasi assoluta un target all’interno della scatola cranica.

Trattamento

Il trattamento dei tumori cerebrali è spesso multimodale, ovvero una combinazione tra chirurgia, chemioterapia e radioterapia.

La chirurgia ha lo scopo di resecare quanto più tessuto patologico possibile nel rispetto del mantenimento delle funzioni (maximal safe resection). L’accesso chirurgico è consentito da una finestra che si pratica nella calotta cranica detta craniotomia.

Come terapie successive ci sono la chemioterapia, uno dei farmaci ad oggi più utilizzati sono la tomozolomide e le nistrosuree e la radioterapia convenzionale/tomoterapia.

Negli ultimi anni sono stati fatti progressi incredibili nel trattamento di queste patologie in termini di sviluppo di nuove tecnologie e nuove terapie adiuvanti a supporto della chirurgia.

Il Dottor Gagliardi è da sempre coinvolto in attività di ricerca clinica e pre-clinica sui tumori cerebrali, con la finalità di scoprire nuovi marker di malattia e molecole da utilizzare come bersagli terapeutici per il trattamento di queste patologie.

Tra gli istotipi epidemiologicamente più rilevanti vanno citati i seguenti:

GLIOMI

MENINGIOMI

NEURINOMI

ADENOMI

LINFOMI CEREBRALI