Craniotomia

Craniotomia


Anestesia

La craniotomia, ad eccezione della tecnica a paziente sveglio, awake surgery, che ha indicazioni estremamente selezionate, è un intervento che viene eseguito in anestesia generale.

Procedura

La durata è variabile, e dipende per lo più dal tipo di patologia da trattare.

Il paziente può essere posizionato supino, prono o in decubito laterale, in relazione al tipo di approccio chirurgico. Il capo viene fissato con una testiera al letto operatorio (e.g., testiera di Mayfield, testiera a ferro di cavallo).

Si pratica un’incisione chirurgica estetica dietro l’attaccatura di capelli, rasando i capelli lo stretto necessario. L’incisione è localizzata in corrispondenza della lesione da trattare ed è conformata in base al tipo di accesso chirurgico. Per lo più si utilizzano incisioni lineari.

Si pratica quindi una apertura nelle ossa del cranio centrata sulla patologia, detta appunto craniotomia. Essa viene eseguita con uno strumento che si chiama craniotomo, una sega ad alta precisione, e con l’ausilio di microfrese ad alta precisione a punta tagliente o diamantata. L’opercolo osseo viene temporaneamente rimosso e conservato in una soluzione di antibiotico. Estensione e forma della craniotomia dipendono anche in questo caso dalla patologia da trattare.

Si espone così la dura madre, l’involucro meningeo che riveste cervello e cervelletto. La si sospende con dei punti di sutura ai margini della finestra craniotomica per evitare la formazione di raccolte liquide tra dura madre ed osso cranico (sospensione durale).

A questo punto di solito si posiziona il microscopio operatorio e si esegue la durotomia, o apertura durale. Inizia quindi la parte centrale dell’intervento con l’identificazione della patologia da trattare mediante l’uso, quando indicato, della neuronavigazione, della ecografia intraoperatoria, la realtàvirtualeaumentata,e la fluorescenzaintraoperatoria. Si procede pertanto al trattamento della patologia (e.g.,exeresi di un tumore, evacuazione di una raccolta emorragica, esclusione di una malformazione vascolare, correzione di una malformazione).

Terminata la fase centrale, si procede a richiudere la dura madre mediante una microsutura sigillata con colla di fibrina. Può essere necessario utilizzare un patch di materiale eterologo preconfezionato (pericardio bovino) o autologo (tessuti dello stesso paziente, come ad esempio pericranio e galea capitis). Questa tecnica viene detta di plastica durale. Si riposiziona dunque l’opercolo osseo nella sua sede naturale fissandolo con microplacche e viti in titanio, materiale anallergico e RM-compatibile. Se necessario si ricostruisce il pianomuscolare (e.g., muscolo temporale), e si richiude la cute. Si lascia in sede un drenaggio sottocutaneo, che viene rimosso dopo 24 ore. Generalmente si pratica una medicazione compressiva, la classica fasciatura del capo, per facilitare la guarigione dei tessuti, che viene mantenuta per qualche giorno.

Decorso post-operatorio

Quando ancora il paziente è addormentato si esegue una TC encefalo di controllo, per documentare gli esiti della chirurgia.

Il paziente viene quindi condotto in terapia intensiva per un risveglio lento in un ambiente protetto dove possano essere monitorizzati tutti i parametri in tempo reale.

La mattina successiva viene ricondotto in reparto per la successiva degenza. La craniotomia non è un intervento doloroso, il cervello infatti non contiene nel suo contesto terminazioni del dolore.

In prima giornata il paziente viene mobilizzato e messo in piedi. Si rimuove il catetere vescicale e il drenaggio e vengono ridotti allo stretto necessario gli accessi venosi. La ferita viene medicata con regolarità. Si rimuove la fasciatura compressiva.

In terza giornata il paziente può lavarsi i capelli. La successiva degenza ha una durata variabile, mediamente di 4-5 gg.

Convalescenza

La convalescenza a casa, laddove non ci siano problematiche cliniche e neurologiche è di circa un mese, durante il quale il paziente conduce una vita normale, astenendosi da sforzi fisici, attività sportiva, possibilmente dalla guida.

I farmaci con cui viene dimesso sono di solito l’eparina (somministrazione sottocutanea) che viene mantenuta per i primi 10-15 gg, la profilassi anti-epilettica, quando necessario cortisone a scalare e gastroprotettore. In sede di ferita si lascia un cerotto fino alla rimozione dei punti di sutura, che di solito avviene dopo 8-10 gg dall’intervento.