Scoliosi


Con il termine scoliosi si intende una deviazione della colonna vertebrale sul piano coronale (antero-posteriore). Questa situazione determina uno spostamento del peso del corpo rispetto al baricentro ideale, alterando la statica della colonna vertebrale (sbilanciamento coronale o imbalance coronale).

Epidemiologia 

La curva scoliotica si genera sia per la rotazione dei corpi vertebrali sul piano coronale sia per la loro torsione sul piano assiale (orizzontale). Questo determina la formazione di una curva (curva scoliotica) che si caratterizza per il suo orientamento in una concavità e in una convessità. Punti di inizio e fine della curva scoliotica sono rappresentati dalle vertebre neutre (non torte) agli estremi craniale e caudale della curva stessa.

La rotazione/torsione dei corpi vertebrali (roto-scoliosi) attiva una serie di meccanismi di compenso come la formazione di osteofiti (becchi ossei ai margini del perimetro della vertebra), l’usura dei dischi intervertebrali (discopatia), il sovraccarico funzionale delle articolazioni azigoapofisarie (ipertrofia dei massicci articolari), il versamento intra-articolare (sinovite delle faccette) e la reazione infiammatoria dei corpi vertebrali adiacenti alle aree di discopatia (reazione di Modic).

La scoliosi va distinta dal più comune atteggiamento scoliotico, situazione posturale non associata ad una reale deformità che può essere facilmente corretta con un approccio fisico-riabilitativo mirato.

Classificazione

La scoliosi può essere costituzionale o acquisita (degenerativa). Le forme costituzionali sono tipiche dell’età evolutiva (scoliosi giovanile), mentre le forme acquisite sono deformità associate al rimaneggiamento artrosico della colonna vertebrale (spondilosi). Esse rappresentano problematiche distinte che richiedono strategie terapeutiche specifiche. La scoliosi giovanile può giovarsi, quando indicato, di ortesi (busti correttivi) per periodi di tempo definiti, riservando la chirurgia solo nei casi di deformità più gravi, mentre la scoliosi dell’adulto richiede quasi sempre la chirurgia, nei casi in cui debba essere trattata. Questo è dovuto in parte al fatto che il rimaneggiamento artrosico rappresenta un importante fattore osteo-inducente che in ultima analisi può portare alla anchilosi delle articolazioni intervertebrali (ossificazione). È intuitivo concludere che l’anchilosi vertebrale possa essere corretta solo con la chirurgia.

Fisiopatologia e clinica

L’imbalance coronale determina l’attivazione asimmetrica della muscolatura anti-gravitaria e questo genera inevitabilmente contratture muscolari e in ultima analisi, dolore di schiena, rachialgia, back-pain. Al dolore assiale partecipano l’ipersollecitazione delle articolazioni azigoapofisarie e la discopatia. Oltre al dolore, nel caso in cui il rimaneggiamento artrosico porti alla formazione di stenosi di canale o foraminale, si possono osservare sintomi neurologici specifici.

Diagnosi

La diagnostica si avvale di tecniche standard come la TC e la RM del rachide per valutare la presenza di alterazioni intra-canalari come punti di stenosi di canale o dei forami, stato dell’ipertrofia dei legamenti gialli, dei massicci articolari, grado di severità delle discopatie e loro estensione. Un ruolo principe nello studio della scoliosi lo rivesta l’RX tradizionale della colonna. La radiografia va acquisita su una singola lastra che comprenda l’intera lunghezza del rachide, con il paziente in piedi, in doppia proiezione, antero-posteriore e latero-laterale. Alla lastra statica si possono aggiungere proiezioni dinamiche, in flesso-estensione e con flessioni laterali (bending), fondamentali per la successiva pianificazione terapeutica.

Trattamento

Il trattamento della scoliosi può essere conservativo, mediante approccio fisico-riabilitativo (fisioterapia, ginnastica posturale, attività sportiva mirata), utilizzo di ortesi (bustini rigidi e semirigidi) oppure invasivo. La chirurgia della scoliosi è una disciplina complessa che deve essere fatta in grandi centri con la possibilità di accedere alle moderne tecnologie e da chirurghi esperti. La pianificazione della strategia operatoria è fondamentale per il successo della procedura e spesso richiede approfonditi studi di biomeccanica del rachide, calcolo geometrico degli angoli di deformità (angoli di Cobb, valutazioni quantitative dell’entità delle correzioni. La procedura chirurgica principale è l’artrodesi vertebrale o stabilizzazione vertebrale cui si possono associare tecniche di chirurgia discale come TLIF, PLIF, XLIF o osteotomie. Le osteotomie sono delle tecniche di rimodellamento vertebrale, la più diffusa è la PSO, pedicle subtraction osteotomy, una tecnica che prevede la sezione dei peduncoli vertebrali e il rimodellamento sagittale della vertebra.

Prognosi

La prognosi della deformità dipende molto dall’entità della stessa e dalle problematiche ad essa correlate dall’età, dalle condizioni generali del paziente e dal suo grado di disabilità. Se opportunamente trattati, ai pazienti affetti scoliosi viene restituita una qualità di vita migliore, con un sensibile miglioramento della performance funzionale. Essendo spesso soggetti alla necessità di protesizzazioni lunghe, il rischio nel corso della vita di avere necessità di una seconda chirurgia vertebrale non è trascurabile. Il trattamento va disegnato su ogni singolo paziente, che va seguito con follow-up definiti a 360°.

Di seguito il caso di un grave scoliosi degenerativa in una donna di 50 anni, costretta ad una severa limitazione della sua vita quotidiana e di relazione per un dolore ormai resistente alle terapie mediche e conservative. La paziente è stata trattata con successo dal Dr. Filippo Gagliardi. Come si vede sulla lastra di controllo si può osservare un ripristino completo del riallineamento coronale, ottenuto mediante una tecnica combinata XLIF e artrodesi posteriore mini-invasiva. La paziente è tornata ad una qualità di vita normale con completa regressione della sintomatologia dolorosa ed una ottima performance funzionale.