Gliomi ad alto grado

Gliomi ad alto grado


I gliomi ad alto grado comprendono l’astrocitoma anaplastico, il glioblastoma, con le varianti gliosarcoma e glioblastoma giganto-cellulare, e la gliomatosi cerebrale. In particolare il tumore ad alto grado più diffuso per frequenza è il gliobalstoma.

Clinica

I pazienti con astrocitoma anaplastico presentano di solito crisi epilettiche, deficit neurologici focali, cefalea, modificazioni della personalità.

L’età media alla diagnosi è di circa 45 anni, ma per i gradi di malignità superiori l’età media di insorgenza è compresa tra i 50 e 60 anni.

Diagnosi

  • La RM rivela generalmente la presenza di una lesione con aumento di segnale di contrasto (enhancement), anche se vi sono casi in cui tale enhancement non viene espresso. Spesso la presa di contrasto è marginale, detta anche presa di contrasto ad anello e rappresenta l’alterazione della membrana tra cervello e sangue detta barriera amato-encefalica.
  • La diagnosi è stabilita con l’esame istologico del materiale relativo alla lesione, prelevato tramite biopsia o resezione chirurgica. La presenza di mitosi consente di distinguere l’astrocitoma anaplastico dagli astrocitomi di basso grado. Queste lesioni hanno un’elevata propensione ad un peggioramento in direzione anaplastica, quindi è necessario che il materiale da esaminare sia sufficiente da permettere di distinguere il tumore da un vero e proprio glioblastoma. Indici di prognosi peggiore includono l’età più avanzata, una scarsa condizione fisica generale, un danno neurologico significativo.

Trattamento

In generale, l’esito terapeutico è migliore dopo resezione chirurgica “completa” dei gliomi ad alto grado, ma non è chiaro se tale miglior risultato è da associare all’intervento in sé o allo scenario clinico complessivo che ha permesso tale resezione.

  • Chirurgia. Il trattamento standard prevede all’inizio la massima asportazione possibile, cercando di limitare la mobilità e di non indurre un deficit funzionale al paziente. E’ necessario che al chirurgia venga effettuata in un centro ad alta specializzazione come il San Raffaele. Questo garantisce al Paziente il massimo della tecnologia disponibile e l’esperienza di un’equipe con training specifico per affrontare questo tipo di problema clinico. Si è visto che questo tipo di chirurgia nei centri ad alto flusso è gravata da minori complicanze. Le nuove frontiere in questo tipo di chirurgia sono la neuronavigazione, l’ecografia intra-operatoria, la fluorescenza intra-operatoria, la microscopia intra-oepratoria, la chirurgia a paziente sveglio, il monitoraggio neurofisiologico intra-operatorio.
  • Radioterapia e chemioterapia. La radioterapia e la chemioterapia sono uno standard nel trattamento (protocollo Stupp) in quanto hanno dimostrato di prolungare il periodo di sopravvivenza.
  • Approccio multi-modale. La strategia terapeutica deve sempre prevedere un intervento collegiale (disease unit) e solidale tra neurochirurgo, radioterapista, neuroncologo e neruoradiologo.
  • Lesioni non operabili. In alcuni casi il tumore può non essere aggredibile chirurgicamente per sede o estensione della malattia. In questi casi è fondamentale avere una diagnosi istologica, per lo più attraverso una biopsia stereotassica, per poterne valutare il profilo molecolare e il grado di aggressività biologica. Una volta ottenuta la diagnosi istologica, il caso viene discusso in disease unit (riunione multidisciplinare neuroncologica) e discussa la strategia terapeutica migliore che di solito coinvolge radioterapia, chemioterapia o eventuali nuovi approcci terapeutici sperimentali. Al San Raffaele il Dr. Gagliardi collabora in diversi progetti di sperimentazione clinica di nuovi farmaci.

Prognosi

La mediana di sopravvivenza mostra un intervallo variabile che va da 24 mesi a più di 36 mesi. L’ampiezza di questo campo di variazione riflette i criteri di selezione dei pazienti. In caso di recidiva (dopo la radioterapia) il ricorso alla chemioterapia non pone dubbi: sia i regimi basati sulla nitrosuree, sia la temozolomide hanno mostrato efficacia. La risposta alla temozolomide è del 35% per pazienti che non hanno ricevuto chemioterapia in precedenza e del 20% per pazienti che sono al successivo regime di chemioterapia (in particolare dopo nitrosurea).

In ogni caso si tratta di malattie ad elevata aggressività clinica e biologica per cui è necessaria la tempestività della diagnosi e della terapia.

Attualmente la ricerca sta facendo enormi passi avanti nella comprensione dei meccanismi biologici che sottendono l’aggressività clinica di queste patologie. Il Dr. Gagliardi partecipa attivamente alla ricerca pre-clinica in questo ambito e a sperimentazione cliniche multicentriche di nuovi farmaci e protocolli terapeutici.

Di seguito un immagine intra-operatoria di una ecografia prima e dopo la resezione di un tumore gliale ad alto grado di malignità.

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