Stenosi spinale

Stenosi spinale

La stenosi spinale (canale stretto) è un restringimento anormale (stenosi) del canale spinale (speco vertebrale) che può verificarsi in uno dei segmenti della colonna vertebrale. Essa è il risultato di fenomeni degenerativi cronici (artrosi) che intervengono in modificazioni permanenti dell’apparato osteo-articolare della colonna vertebrale. Le principali cause di restringimento del canale vertebrale sono:

• Ipertrofia (aumento dimensionale) dei legamenti (in particolare il legamento giallo, ipertrofia dei legamenti gialli)
• Ipertrofia degenerativa dei massicci articolari (strutture anatomiche con cui si articolano le vertebre)
• Formazione di osteofiti (ponti ossei tra le vertebre)
• Protrusione/erniazione del disco intervertebrale

Questo restringimento può coinvolgere prevalentemente il canale vertebrale o i forami di coniugazione, ovvero i canali ossei da cui escono le radici spinali, detta pertanto stenosi foraminale.

Epidemiologia

La stenosi spinale è una patologia estremamente diffusa nella popolazione generale. Le fasce di età prevalentemente colpite da questa patologia sono l’età adulta e anziana.

Clinica

I sintomi della stenosi vertebrale includono:

• Dolore locale ed irradiato agli arti inferiori
• Deficit di sensibilità
• Parestesie formicolanti
• Perdita di controllo motorio

La posizione della stenosi determina quale zona del corpo è influenzata dalla clinica.
Vi sono diversi tipi di stenosi spinale; la stenosi lombare e la stenosi cervicale sono le forme più frequenti.
La stenosi spinale lombare è la forma più comune, quella cervicale invece è più pericolosa perché comporta la diretta compressione del midollo spinale. Nella stenosi lombare la compressione coinvolge invece le radici nervose terminali del midollo spinale dette “cauda equina”.

Stenosi cervicale

La stenosi cervicale è un restringimento del canale spinale a livello del rachide cervicale. Essa condiziona la compressione del midollo spinale con conseguente sofferenza dello stesso. I sintomi più frequenti possono essere disturbi nella deambulazione e debolezza alle gambe fino alla paresi. Associati ai sintomi condizionati dalla mielopatia (sofferenza compressiva del midollo spinale) possono associarsi disturbi dati dalla compressione delle radici nervose che innervano le braccia. Ne conseguono dolori che si irradiano dal collo alle braccia detti cervico-brachialgia e disturbi sensitivi e motori alle braccia fino ad un franco quadro, nei casi più gravi, di paresi ai quattro arti. Classicamente il dolore radicolare si irradia dal collo lungo tutto l’arto superiore spesso fino alle dita della mano, peggiora la notte e può associarsi a disturbi di sensibilità come dolori urenti (disestesie), formicolii (parestesie), sensazione di “elettricità” lungo il nervo. Questi sintomi si raggruppano nella definizione di dolore neuropatico.

Stenosi lombare

La stenosi lombare è un restringimento del canale spinale a livello del rachide lombare.
Essa si estrinseca con una sintomatologia tipica detta “claudicatio neurogena” . Si tratta della comparsa di dolore irradiato alle gambe durante la deambulazione. I pazienti sono in grado di percorrere una distanza detta “intervallo libero da dolore” . Questa varia in base al grado di severità della stenosi. Il paziente, poi, inizia a percepire dolore e deve fermarsi. Dopo alcuni minuti di riposo, il dolore passa.

Anche in questo caso il dolore è un dolore neuropatico.

Stenosi lombare: dolori

Classicamente il dolore si irradia lungo il decorso del nervo. Se coinvolge la regione laterale e posteriore della coscia, il polpaccio fino al piede viene detta sciatalgia, se invece coinvolge la faccia anteriore della coscia si definisce cruralgia.
Possono associarsi disturbi sfinterici, la più frequente è la ritenzione urinaria (incapacità di urinare) e deficit motori agli arti inferiori (sensazione di cedimento della gamba) fino, nei casi più gravi ad una vera e propria paresi agli arti inferiori (paraparesi).

E’ fondamentale valutare l’eventuale presenza di dolore lombare associato che spesso può essere dovuto ad un quadro di sofferenza dei dischi intervertebrali (discopatia), della articolazioni vertebrali (ipertrofia dei massicci articolari), infiammazione della capsula sinoviale (sinovite), edema dell’osso (segni di Modic legati ad un quadro infiammatorio), che posso sottendere ad un quadro di instabilità vertebrale. Altra causa di instabilità vertebrale è rappresentata dalla spondilolistesi degenerativa e malformativa.

Per spondilolistesi si intende lo scivolamento di due vertebre contigue. Lo scivolamento può essere anteriore (anterolitesi) o posteriore (retrolsitesi). Viene graduata in base all’entità dello scivolamento secondo la classificazione di Mayerding in 4 livelli di gravità crescente. La spondilolistesi malformativa può essere l’esito dalla mancanza dell’istmo vertebrale, questa condizione è detta spondilolisi o dalla assenza dell arco vertebrale posteriore, la schisi vertebrale.

Diagnosi

La diagnosi della stenosi lombare è una diagnosi primariamente clinica. A conferma dell’ipotesi diagnostica è necessario sottoporre il Paziente ad accertamenti strumentali mirati.

• RM del rachide. La risonanza magnetica è l’esame di scelta per la valutazione di un Paziente con stenosi vertebrale. Essa consente di valutare lo stato di salute dei legamenti, dei dischi intervertebrali, dell’osso e delle strutture nervose quali il midollo spinale, cono midollare e le radici nervose
  
• TC del rachide. La TC è un esame complementare alla RM poiché consente di valutare lo stato di salute dell’osso vertebrale ed eventuali casi di instabilità osteo-legamentosa, che richiedano una successiva stabilizzazione vertebrale. Esclude la presenza di fratture vertebrali (soprattutto le fratture da osteoporosi)
• RX del rachide con proiezioni dinamiche e bending laterale. E’ un esame radiologico che studia il Paziente durante l’esecuzione delle manovre di massima estensione e flessione della colonna, e di bending laterale (flessione sul fianco) così da rilevare eventuali movimenti patologici (scivolamenti, listesi, olistesi, anterolistesi, retrolistesi, sublussazioni rotatorie) tra le vertebre. La lastra fatta, a paziente in piedi (in carico), consente di valutare la curvatura della colonna vertebrale, il bilanciamento sagittale e coronale, identifica quindi eventuali situazioni di iperlorodosi, ipercifosi, rettilineizzazione del rachide, scoliosi 
• EMG (elettromiografia). E’ un esame funzionale che consente di valutare lo stato di salute e l’efficienza di conduzione delle radici nervose e dei nervi periferici. Identifica eventuali stati di denervazione acuta o cronica, danno assonale, radicolopatia, sofferenza tronculare, neuropatia, polineuropatia 
• Potenziali evocati motori e sensitivi. Sono esami funzionali che consentono di valutare lo stato di salute del midollo spinale, studiando la conduzione dell’impulso nervoso attraverso le fibre nervose (assoni) del midollo stesso (fasci pirmamidali e cordoni posteriori).

Terapia 

L’approccio terapeutico alla stenosi vertebrale è multimodale e va valutato caso per caso dallo specialista neurochirurgo. Forme lievi possono giovarsi di riposo, terapia fisica e medica conservativa. Ulteriori alternative sono le infiltrazioni.

La terapia fisica comprende la fisioterapia e la ginnastica posturale per il recupero funzionale della muscolatura e per risolvere eventuali contratture muscolari concomitanti. L’indicazione non può prescindere dalla valutazione specialistica neurochirurgica.

Terapia medica 

La terapia medica si avvale dell’utilizzo di anti-infiammatori, miorilassanti, farmaci neuromodulatori, integratori di fattori neurotrofici che aiutano il recupero funzionale del nevo e il cortisone nei casi più gravi. Questi farmaci devono essere necessariamente prescritti dallo specialista neurochirurgo, perché ognuno di essi ha una sua specifica indicazione e posologia.

Alla terapia fisica e medica si può associare l’utilizzo di un’ortesi in casi selezionati (busto semirigido lombare nella stenosi lombare, collare morbido nella stenosi cervicale). Anche in questo caso l’indicazione va data dallo specialista neurochirurgo.

Le infiltrazioni perdurali di cortisone, cosi come le infiltrazioni di punti trigger (punti grilletto che scatenano il dolore), dei processi articolari, le infiltrazioni peri-radicolari o foraminali, l’ozonoterapia sono tutti approcci da considerare. Il Dr. Gagliardi ha esperienza in merito anche a queste tecniche, avendo frequentato corsi specifici all’estero.

Terapia del dolore

L’approccio della terapia del dolore (approccio palliativo) è da considerarsi nel caso di pazienti anziani con tante patologie (comorbidità). Essa include l’utilizzo di un approccio farmacologico dedicato, e nei casi più estremi di impianto di stimolatori midollari per il controllo del dolore. Anche in questo caso l’indicazione va data dallo specialista neurochirurgo.

Interventi 

I casi più gravi possono necessitare di un intervento chirurgico di decompressione delle strutture nervose, ad esempio laminectomia, recalibrage, foraminotomia, laminotomia osteoplastica, laminotomia open-door. A questo può associarsi, quando indicato, un consensuale intervento di stabilizzazione (artrodesi) della colonna con il posizionamento di viti peduncolari e barre laterali in titanio. Si può inoltre valutare l’utilizzo di gabbiette (cage) da sostituire al disco intervertebrale attraverso diverse tecniche di impianto PLIF, TLIF, XLIF, ALIF. Il Dr. Gagliardi è specializzato in queste tecniche.

Prognosi

La stenosi lombare e la stenosi cervicale sono entrambe patologie degenerative, ovvero patologie che sono esito di processi di invecchiamento delle strutture osteo-legamentose della colonna vertebrale e che intervengono nell’arco di anni.
I sintomi sono perciò lentamente progressivi, sono rarissime le evoluzioni rapide verso deficit neurologici maggiori.

Questa relativa indolenza della patologia ne consente di norma un adeguato inquadramento diagnostico per selezionare l’approccio terapeutico più adeguato.
Esso deve tenere necessariamente in conto non solo le caratteristiche della patologia, ma soprattutto le caratteristiche del paziente. Di norma la prognosi di queste condizioni è buona, con buone potenzialità di recupero dei disturbi lamentati. Va considerata tuttavia l’entità della sofferenza delle strutture nervose e il tempo di persistenza dei sintomi. Quanto maggiore è tale sofferenza e quanto più lunga è la storia naturale, tanto il danno può essere più difficile da correggere. Il consiglio comunque è di rivolgersi a neurochirurghi e centri specializzati.