Ernia del disco
L’ernia del disco intervertebrale è il risultato di una dislocazione e fuoriuscita di materiale normalmente contenuto nel disco intervertebrale (nucleo polposo), all’interno del canale vertebrale. Il frammento, facendosi spazio tra le fibre lesionate dell’anulus fibroso del disco, viene a contatto con le strutture nervose contenute nel canale spinale, la dura meninge e/o le radici nervose. L’ernia va quindi a comprimere le radici nervose, il midollo spinale, il cono midollare e la cauda generando la clinica. Nel disco normale l’anello fibroso, costituisce un perfetto apparato di contenimento del nucleo polposo che è al suo interno. Assai frequentemente l’ernia è associata a una pregressa degenerazione del disco, intesa sia come rimaneggiamento del suo contenuto, che come alterazione e danno delle fibre dell’anulus.
Epidemiologia
L’ernia del disco può coinvolgere il segmento cervicale, dorsale e lombo-sacrale del rachide, con frequenza prevalente in regione lombare/lombosacrale e cervicale; le ernie del disco dorsali sono molto più rare. Se la patologia dell’ernia del disco intervertebrale si manifesta principalmente a livello cervicale e lombare, è perché questi segmenti giocano un ruolo fondamentale nella mobilità della colonna vertebrale.
Ernia lombare
Porta a dolore locale (lombalgia) e spesso associato a dolore irradiato alle gambe (sciatalgia/cruralgia) detta anche comunemente sciatica. Essa si verifica 15 volte più frequentemente rispetto all’ernia cervicale (a livello del collo), ed è una delle più comuni cause di dolore lombare. L’ernia cervicale è responsabile invece di dolore cervicale (cervicalgia), dolore irradiato al braccio per compressione di un nervo (brachialgia o cervico-brachialgia) e nei casi più gravi alla compressione del midollo spinale (mielopatia).
La maggior parte delle ernie del disco si verifica nella quarta e quinta decade di vita; nella giovane età infatti il nucleo polposo è ancora una sostanza gelatinosa. Con l’età il nucleo polposo tende a “asciugarsi” e quindi il rischio di ernia si riduce. Dopo i 50 anni, la spondilosi o la stenosi spinale sono le cause più probabili di mal di schiena o dolore alle gambe.
Il 4,8% dei maschi e il 2,5% delle femmine con più di 35 anni sperimenta la sciatica almeno una volta durante vita, con un 60% all’ 80% di individui che sperimenta almeno una volta nella vita mal di schiena, fino al vero e proprio blocco antalgico lombare (colpo della strega) o cervicale (colpo di frusta). Nel 14% dei casi il dolore dura più di 2 settimane. In generale, i maschi hanno un’incidenza leggermente superiore rispetto alle femmine di contrarre questo disturbo.
Classificazione
Le ernie possono essere classificate:
- In rapporto alla sede topografica, di cui le più frequenti sono l’ernia del disco compreso tra le vertebre L5-S1 e L4- L5.
- In rapporto al grado di fuoriuscita del nucleo:
- Ernia contenuta: quando il disco presenta una sporgenza circoscritta nel canale vertebrale (l’anulus è sfiancato ma non completamente rotto). L’ernia risulta pertanto contenuta dal legamento longitudinale.
- Ernia protrusa: (da non confondere con la protrusione) è una vera e propria ernia, che consiste nello spostamento parziale del nucleo polposo, a livello del canale spinale, che quindi rompe le fibre dell’anulus e il legamento longitudinale, ma rimane, seppur in parte, attaccato al centro del disco.
- Ernia espulsa o migrata: quando vi è rottura dell’anulus e fuoriuscita nel canale vertebrale di materiale discale che migra verso l’alto o il basso. Di solito questo tipo di ernie vanno incorno ad una progressiva disidratazione e riassorbimento.
- Protrusione discale, bulging discale: si definisce come uno spanciamento del disco verso il canale vertebrale con il disco che mantiene la sua integrità strutturale.
- In base alla sede e il rapporto con il forame di coniugazione, le ernie si possono ulteriormente classificare in:
- pre-foraminali
- intra-foraminali
- extra-foraminali
Eziologia
La fuoriuscita del nucleo polposo, la porzione più idratata e compatta del disco, è determinata dal cedimento degli strati periferici, detti anulus fibroso. Si tratta di un complesso di lamine concentriche (a buccia di cipolla), man mano meno idratate e più fibrose dal centro alla periferia. Solitamente tale cedimento avviene nell’ambito di un lento processo degenerativo a carico di tutto il complesso osteo-articolare tra una vertebra e l’altra. Ne consegue che i più coinvolti siano soggetti appartenenti a fasce di età medio-avanzata.
La vita sedentaria, il sovrappeso e il ripetersi di ripetuti micro-traumi sulla colonna vertebrale può provocare una precoce degenerazione di tali strutture anatomiche. Questo puó portare al manifestarsi clinico di queste patologie anche in età giovanile. La genesi della sintomatologia è dovuta dalla fuoriuscita dell’ernia in una direzione posteriore o postero-laterale alla normale situazione anatomica del disco intervertebrale. Così si va a comprimere e danneggiare le strutture nervose.
L’ernia del disco è spesso legata ad una predisposizione costituzionale. Successivamente puó essere compromessa da varie cause come stress e traumi vertebrali, protratte posture viziate, distribuzione non uniforme di carichi sulla colonna ed altri. Il fumo, l’uso eccessivo dell’automobile e il sovrappeso sono noti fattori favorenti l’usura del disco e, quindi, la formazione di un’ernia.
Clinica
Molte ernie sono asintomatiche. In quelle sintomatiche l’ernia del disco si manifesta clinicamente in rapporto alla regione anatomica colpita, alla grandezza e alla dinamica della fuoriuscita del materiale discale.
Si hanno dolori vertebrali, cervicali, dorsali o lombari, a seconda della sede dell’ernia, ed eventuali disturbi da compressione delle strutture nervose (midollo spinale e radici nervose) che si trovano nel canale vertebrale.
In generale si distinguono segni di
danno radicolare (ossia a carico delle radici nervose compresse dall’ernia)
danno midollare (a carico del midollo spinale).
Si distingue inoltre:
una prima fase molto precoce caratterizzata da una sindrome irritativa, sostanzialmente da dolore
una seconda fase subacuta con manifestazioni deficitarie, ossia di vero danno sensitivo/motorio a carico delle radici nervose e/o del midollo compresso dall’ernia.
L’ernia del disco può causare, quindi, sofferenza radicolare con irritazione/danno a distribuzione nel rispettivo metamero, così come sofferenza midollare, caratterizzata da compressione del primo motoneurone (vie piramidali) con sofferenza delle vie sensitive (sindrome cordonale). Una compressione del midollo spinale da parte di un disco erniato inoltre può determinare un quadro di conflitto vascolare acuto, con danno ischemico centromidollare, o cronico, con comparsa di gliosi reattiva.
Ernia del disco cervicale
Si osservano più di frequente ai livelli cervicali medio inferiori (C4-C5, C5-C6 e C6-C7), mentre in quelli superiori intervengono molto più di rado. Nel rachide cervicale insieme alle radici nervose presenti a ogni metamero transita il tratto di midollo spinale con funzioni sensitivo-motorie.
Sintomatologia dell’ernia cervicale:
- dolore cervicale
- cervico-brachialgia
- dolori precordiali e scapolari
- disturbi di sensibilità, motilità, trofismo e riflessi agli arti superiori
- disturbi di sensibilità, motilità e riflessi agli arti inferiori
- tetraparesi
- disturbi sessuali
- disturbi sfinterici
Sintomatologia dell’ernia dorsale:
- dolore dorsale
- dolore intercostale
- disturbi di sensibilità, motilità e riflessi agli arti inferiori
- paraparesi
- disturbi sessuali
- disturbi sfinterici
Sintomatologia dell’ernia lombare:
- dolore lombare
- lombo-sciatalgia o sciatica
- lombo-cruralgia
- disturbi di sensibilità, motilità, trofismo e riflessi agli arti inferiori
- paraparesi
- difficoltà a stare fermi a lungo in piedi
- disturbi sessuali
- disturbi sfinterici
Sintomatologia dell’ernia del disco lombare
È la più frequente e inizia in genere con una lombalgia acuta associata a sciatalgia. Nella maggior parte dei casi si ha la guarigione spontanea, da un minimo di quattro settimane ad alcuni mesi. Nei casi di deficit neurologici (perdita di forza o di sensibilità) si ricorre all’intervento chirurgico.
Il vero problema dell’ernia del disco non è tanto il singolo episodio, che può guarire, bensì la tendenza alle recidive successive.
La probabilità di recidive non viene sostanzialmente modificata dall’intervento chirurgico.
Diagnosi
- RM del rachide. La risonanza magnetica è l’esame di scelta per la valutazione di un Paziente con ernia del disco. Essa consente di valutare lo stato di salute dei legamenti, dei dischi intervertebrali, e delle strutture nervose quali midollo spinale e radici nervose.
- Elettromiografia. E’ un esame funzionale che consente di valutare lo stato di salute e l’efficienza di conduzione delle radici nervose e dei nervi periferici.
Terapia
Il trattamento di un’ernia può essere:
- Conservativo (riposo, fisioterapia, farmaci, infiltrazioni)
- Chirurgico mini-invasivo (microchirurgia)
L’approccio terapeutico è quindi multimodale e va valutato caso per caso dallo specialista neurochirurgo. Forme lievi possono giovarsi di riposo, terapia fisica e medica conservativa. Ulteriori alternative sono le infiltrazioni.
Terapia fisica
Comprende la fisioterapia e la ginnastica posturale per il recupero funzionale della muscolatura e per risolvere eventuali contratture muscolari concomitanti. L’indicazione non può prescindere dalla valutazione specialistica neurochirurgica.
Terapia medica
Si avvale dell’utilizzo di anti-infiammatori, miorilassanti, farmaci neuromodulatori, integratori di fattori neurotrofici che aiutano il recupero funzionale del nevo e il cortisone nei casi più gravi. Questi farmaci devono essere necessariamente prescritti dallo specialista neurochirurgo, perché ognuno di essi ha una sua specifica indicazione e posologia.
Alla terapia fisica e medica si può associare l’utilizzo di un’ortesi in casi selezionati (busto semirigido lombare nella stenosi lombare, collare morbido nella stenosi cervicale). Anche in questo caso l’indicazione va data dallo specialista neurochirurgo.
Le infiltrazioni perdurali di cortisone, cosi come le infiltrazioni di punti trigger (punti grilletto che scatenano il dolore), dei processi articolari, le infiltrazioni peri-radicolari o foraminali sono tutti approcci da considerare. Il Dr. Gagliardi ha esperienza in merito anche a queste tecniche, avendo frequentato corsi specifici all’estero.
Terapia chirurgica
Prevede di norma un intervento detto di erniectomia/microdisectomia.
Erniectomia/microdiscectomia cervicale. E’ un intervento mini-invasivo (incisione di pochi centimetri nella parte antero-laterale del collo), eseguito in anestesia generale. I tempi di recupero sono rapidi con una degenza media di un paio di giorni. Il Paziente dopo l’intervento mantiene il collare cervicale per circa un mese, ma il giorno dopo l’intervento è già in piedi e torna progressivamente alle sue attività quotidiane. Non è un intervento doloroso.
Erniectomia/microdiscectomia lombare. E’ un intervento mini-invasivo (incisione di pochi centimetri sulla schiena a livello dello spazio vertebrale interessato), eseguito in anestesia generale. I tempi di recupero sono rapidi con una degenza media di un paio di giorni. Il Paziente il giorno dopo l’intervento è già in piedi e torna progressivamente alle sue attività quotidiane. Anche in questo caso, non è un intervento doloroso.
Accanto alle tecniche di microchirurgia vanno citate le procedure endoscopiche e le procedure percutanee. L’endoscopia spinale consente di approcciare le ernie del disco utilizzando un endoscopio rigido, ovvero uno strumento ottico con una propria fonte di illuminazione e la possibilità di ingrandimento. L’approccio è minimamente invasivo, tuttavia, la manovrabilità chirurgica e l’esposizione sono spesso limitate a causa delle ristrette dimensioni del canale di lavoro.
Procedure percutanee
Sono delle tecniche che utilizzano sonde rigide delle dimensioni di un grosso ago per raggiungere il disco intervertebrale grazie alla guida della fluoroscopia. Infine, una volta raggiunto il target, si passa a “sciogliere” chimicamente (chemonucleolisi) o fisicamente l’ernia del disco (nucleotomia, nucleoplastica percutanea, discectomia laser). Anche in questo caso manovrabilità ed esposizione chirurgica sono spesso limitate. L’impossibilità ad una visione diretta riduce potenzialmente il controllo della procedura da parte dell’operatore.
Qualora la discopatia abbia caratteristiche d grave degenerazione discale o instabilità secondaria, esiste un trattamento chirurgico maggiore. Si tratta di interventi chirurgici di stabilizzazione vertebrale per ripristinare l’altezza del disco, il corretto assetto della colonna vertebrale sul piano sagittale e coronale, la correzione di altre anomalie tra cui la scoliosi e la perdita di lordosi. Data l’estrema varietà di situazioni, il trattamento va programmato caso per caso dallo specialista neurochirurgo ed eseguito in centri specializzati come il San Raffaele.
Prognosi
La prognosi di queste patologie è di norma buona con un potenziale completo recupero dei sintomi pre-operatori. Come per la stenosi spinale, va considerata tuttavia l’entità della sofferenza delle strutture nervose e il tempo di persistenza dei sintomi. Quanto maggiore è tale sofferenza e quanto più lunga è la storia naturale, tanto il danno può essere più difficile da correggere. Il consiglio comunque è di rivolgersi a neurochirurghi e centri specializzati.