Tumori secondari del sistema nervoso centrale

Metastasi cerebrali


Epidemiologia

Le metastasi cerebrali sono il tipo di tumore più frequente che colpisce l’encefalo. Rappresentano spesso l’evoluzione di una patologia primitiva già nota o, più raramente, possono esserne la prima manifestazione clinica. Si consideri che le metastasi cerebrali sono 10 volte più frequenti dei tumori cerebrali primitivi (ad esempio i gliomi) e generalmente possono interessare fino al 40% dei pazienti affetti da tumore. Epidemiologicamente colpiscono entrambe i sessi, senza particolare prevalenza, interessando soprattutto la popolazione adulta. Esse rappresentano uno stadio avanzato della malattia oncologica di base, ma non per questo devono essere considerate patologie incurabili. In questo ambito infatti la neurochirurgia ha fatto passi enormi nel loro trattamento.

Anatomia patologica

I tumori primitivi che più frequentemente generano lesioni secondarie al cervello sono il tumore del polmone (nell’uomo), il tumore della mammella (nella donna) e il melanoma (con frequenza simile in entrambe i generi). Meno frequenti ma non rari sono i casi di metastasi cerebrali da tumore del colon-retto e del rene. Eccezionali sono i secondarismi da tumore della prostata. Istologicamente le metastasi cerebrali assomigliano al tumore di origine, ne portano pertanto quella che in gergo si definisca la firma biologica. Macroscopicamente appaiano come lesioni tondeggianti a margini netti, si localizzano preferenzialmente a livello del passaggio tra sostanza bianca e sostanza grigia cerebrale (lesioni superficiali) e sono accompagnate da una quota abbondante di edema cerebrale, ovvero di gonfiore reattivo.

Storia naturale

Il meccanismo di formazione di queste lesioni è dato dalla migrazione di cellule del tumore primitivo nel torrente circolatorio fino ad una zona filtro che corrisponde al confine tra sostanza bianca e corteccia cerebrale. In questa sede i vasi sanguigni sono più piccoli e tendono ad intrappolare le cellule malate circolanti. Le sedi più frequenti dove avviene questo meccanismo sono gli emisferi cerebrali, il cervelletto ed il tronco dell’encefalo.

Clinica

Come detto, attorno alle metastasi cerebrali il cervello tende a gonfiarsi per reazione infiammatoria (edema cerebrale), evento che può dare origine a deficit neurologici, come ad esempio problemi di movimento ad un arto fino ad un intero emisoma (metà corpo), difetti di sensibilità, problemi di linguaggio, alterazioni comportamentali e deficit cognitivi. L’effetto irritativo sulla corteccia cerebrale può inoltre generare crisi epilettiche (generalizzate con perdita di coscienza o parziali) e, nel caso di lesioni più voluminose, l’aumento della pressione intracranica con manifestazioni di vomito e cefalea.

Diagnosi

La diagnosi può avvenire in modo incidentale, ovvero durante esami di routine eseguiti per stadiare la malattia di base, o in seguito alla comparsa di sintomi e segni legati alla presenza della lesione e della compressione del tessuto cerebrale. L’esame di elezione per studiare le metastasi cerebrali è la risonanza magnetica nucleare del cervello eseguita con e senza infusione di mezzo di contrasto. Anche la TC encefalo con mezzo di contrasto, nei pazienti che non possano sottoporsi ad una RM, può essere un esame sufficiente a fare diagnosi. In un numero non trascurabile di casi, all’esordio, le lesioni possono esser multiple, questo aspetto è di fondamentale importanza nel percorso terapeutico, come vedremo in seguito. In caso di lesioni in area critica è utile, al fine di un adeguato planning terapeutico, eseguire esami avanzati come la RM funzionale e la trattografia (fiber tracking). Nel sospetto di riscontro di patologia metastatica cerebrale è sempre fondamentale stadiare la malattia di base, ovvero studiare il suo grado di diffusione nell’organismo. Questo viene effettuato con uno studio TC con mdc del torace e dell’addome, associato spesso ad uno studio PET; una metodica che fornisce informazioni sull’attività metabolica delle lesioni che si riscontrano.

Trattamento

Ad oggi la moderna neurochirurgia ha fatto enormi passi avanti nel trattamento di queste malattie. Per un adeguata programmazione terapeutica è innanzitutto fondamentale considerare, se ci si trova difronte ad una lesione cerebrale singola o a lesioni cerebrali multiple, il grado di edema cerebrale. E’ inoltre importante considerare se vi sia già una diagnosi istologica del tumore primitivo o meno. Altro dato fondamentale è il livello di diffusione del tumore primitivo (stadio) e il tipo di tumore primitivo. Il trattamento più diffuso per lesioni multiple e di dimensioni limitate è la radiochirurgia stereotassica con Gamma Knife (vd la sezione dedicata). Solo nei casi in cui vi siano lesioni di grandi dimensioni con rilevante compressione del cervello o edema cerebrale associato è indicato il trattamento chirurgico. Nei casi in cui vi sia una diffusione importante di malattia cerebrale (elevato numero di lesioni), o nelle condizioni di carcinomatosi cerebrale (condizione di disseminazione di malattia in tutto il sistema nervoso centrale) è indicata la radioterapia nelle sue forme di radioterapia conformazionale, tomoterapia o radioterapia panencefalica. La chirurgia è sempre indicata quando vi sia la necessità di una diagnosi istologica e non vi siano lesioni campionabili in altre parti del corpo.

Il paziente ha necessità di essere inquadrato da un team multidisciplinare per poter definire il migliore approccio terapeutico, che va necessariamente individualizzato, ovvero ritagliato su ogni singolo paziente. È fondamentale che i pazienti vengano seguiti in centri dedicati con la disponibilità di tutte la modalità terapeutiche ad oggi validate, al fine di poter offrire loro il trattamento più completo possibile. Il San Raffaele è un centro di eccellenza per questo tipo di patologie. Il Dr. Gagliardi collabora attivamente con l’oncologia nella gestione multidisciplinare dei pazienti con metastasi cerebrali. Poter offrire il trattamento più adeguato ad ogni paziente, secondo le attuali linee guida internazionali e le tecnologie più avanzate è fondamentale per garantire ai pazienti la prognosi migliore.

Prognosi

Un tempo il paziente con metastasi cerebrali era considerato un paziente incurabile. Oggi la situazione è radicalmente cambiata. Con le moderne tecnologie a disposizione della neurochirurgia, l’intervento è una procedura sicura; la Gamma Knife ha ridotto in modo drammatico la necessità della chirurgia, dando ai pazienti l’opportunità di un trattamento efficace senza la necessità di ospedalizzazione. È fondamentale agire con tempestività quando ci sono sintomi, al fine di migliorare la prognosi funzionale. I pazienti devono essere seguiti in centri dedicati con disponibilità di tutte la modalità terapeutiche ad oggi validate, al fine di poter offrire loro il trattamento più completo possibile. Il San Raffaele anche in questo caso è un centro di eccellenza per questo tipo di patologie. La mobilizzazione precoce del paziente e un adeguata fisioterapia post-operatoria riducono il rischio di allettamento, che è uno dei nemici più pericolosi di questi pazienti.

Metastasi spinali


Epidemiologia

Come per le metastasi cerebrali, le metastasi spinali sono il tipo di tumore più frequente che colpisce la colonna vertebrale. Esse possono rappresentare l’evoluzione di una patologia già nota o, più raramente, esserne la prima manifestazione clinica. Colpiscono entrambe i sessi, in modo uniforme, interessando soprattutto la popolazione adulta ed anziana. Rappresentano uno stadio avanzato della malattia oncologica di base, ma non per questo devono essere considerate patologie incurabili.

Anatomia patologica

I tumori primitivi che più frequentemente generano lesioni secondarie della colonna vertebrale sono il tumore del polmone e della prostata (nell’uomo) e il tumore della mammella (nella donna). Caratteristicamente si localizzano nel tratto dorsale, seguito da quello lombare. Il compartimento più colpito è quello extra-durale ovvero al di fuori dell’involucro meningeo, la dura madre che riveste il midollo spinale. Si localizzano prevalentemente a livello dell’osso vertebrale; crescendo interessano il canale vertebrale, generando una compressione progressiva sui nervi e midollo spinale. Il coinvolgimento degli elementi portanti della struttura delle vertebre può alterare la stabilità meccanica della colonna vertebrale, generando quella che in gergo viene definita instabilità vertebrale. Istologicamente le metastasi spinali, come le cerebrali, assomigliano al tumore di origine, ne portano pertanto quella che in gergo si definisca la firma biologica. In base al tipo di comportamento nei confronti del tessuto osseo le metastasi spinali possono essere classificate in osteolitiche (che danno lisi o degradazione dell’osso, indebolendolo) e osteoaddensanti (che invece compattano l’osso malato). Esempi classici di metastasi osteolitiche sono quelle da tumore primitivo della mammella, mentre delle osteoaddensanti sono quelle da tumore primitivo della prostata.

Storia naturale

Il meccanismo di formazione di queste lesioni anche in questo caso è dato dalla migrazione di cellule del tumore primitivo nel torrente circolatorio fino ad una zona filtro che corrisponde generalmente al tessuto osseo vertebrale. Crescendo, la lesione tende a comprimere le strutture nervose dando segni di sé. L’infiltrazione dell’osso può generare il crollo della vertebra (frattura patologica vertebrale) ed una conseguente deformità (cifosi vertebrale).

Clinica

La compressione del midollo spinale può causare deficit di forza agli arti inferiori (in caso di lesioni dorsali e lombari) o deficit di forza ai 4 arti (in caso di lesioni cervicali), con associate turbe degli sfinteri, generalmente ritenzione urinaria. Altro elemento distintivo è il dolore, alla schiena (rachialgia), talvolta irradiato agli arti inferiori (sciatalgia/cruralgia) o superiori (brachialgia) in base alla sede della lesione. Questi sintomi, in un paziente con una patologia oncologica nota, devono far suonare un campanello d’allarme nei medici curanti, che devono inviare il Paziente ad un percorso di diagnosi tempestivo.

Diagnosi

Anche per le metastasi spinali, la diagnosi può avvenire in modo incidentale, ovvero durante esami di routine eseguiti per stadiare la malattia di base, o in seguito alla comparsa di sintomi e segni legati alla presenza della lesione e alla compressione del tessuto nervoso. L’esame di elezione per studiare le metastasi cerebrali è la risonanza magnetica nucleare eseguita con e senza infusione di mezzo di contrasto. Anche la TC con mezzo di contrasto, nei pazienti che non possano sottoporsi ad una RM, può essere un esame sufficiente a fare diagnosi. In un numero non trascurabile di casi, all’esordio le lesioni possono esser multiple, questo aspetto è di fondamentale importanza nel percorso terapeutico, come vedremo in seguito.

Trattamento

Ad oggi la neurochirurgia, anche in questo campo, ha fatto enormi passi avanti nel trattamento. Per un adeguata programmazione terapeutica è innanzitutto fondamentale considerare, se ci si trova difronte ad una lesione spinale singola o a lesioni spinali multiple, se vi sia instabilità vertebrale o meno e il grado di compressione radiologica del midollo spinale. E’ inoltre importante considerare se vi sia già una diagnosi istologica del tumore primitivo o meno. Altro dato fondamentale è il livello di diffusione del tumore primitivo (stadio) e il tipo di tumore primitivo. Per stabilire la prognosi funzionale del paziente è inoltre importante valutare il grado di compromissione della funzione neurologica, in particolare dell’abilità a deambulare.Queste considerazioni sono fondamentali nel formulare il tipo di strategia terapeutica. Il trattamento più diffuso per lesioni multiple è la radiochirurgia con Cyber Knife, la radioterapia conformazionale o la tomoterapia. Nei casi in cui vi siano lesioni di grandi dimensioni con rilevante compressione del midollo spinale, fratture patologiche, sintomi neurologici o instabilità vertebrale è indicato il trattamento chirurgico.

Prognosi

Un tempo il paziente con metastasi spinali era considerato un paziente incurabili.. Oggi la situazione è radicalmente cambiata. Con le moderne tecnologie a disposizione della neurochirurgia, l’intervento è una procedura sicura; la Cyber Knife e la radioterapia ha ridotto in modo drammatico la necessità della chirurgia, dando ai pazienti l’opportunità di un trattamento efficace senza doversi sottoporre ad un intervento chirurgico. È fondamentale agire con tempestività quando ci sono sintomi, al fine di migliorare la prognosi funzionale. I pazienti devono essere seguiti in centri dedicati con disponibilità di tutte la modalità terapeutiche ad oggi validate, al fine di poter offrire loro il trattamento più completo possibile. Il San Raffaele anche in questo caso è un centro di eccellenza per questo tipo di patologie. La mobilizzazione precoce del paziente e un adeguata fisioterapia post-operatoria riducono il rischio di allettamento, che è uno dei nemici più pericolosi di questi pazienti. Il Dr. Gagliardi come esperto chirurgo spinale tratta abitualmente questa patologia.